Nos dois primeiros artigos desta série, reformulamos o comportamento dos sistemas de saúde. Não são máquinas a serem otimizadas, mas sistemas adaptativos complexos que evoluem através de inúmeras interações. Quando são rigorosamente controlados e excessivamente padronizados, não se tornam mais estáveis; tornam-se frágeis – derivando para o tipo de estado crítico onde pequenas perturbações podem desencadear crises em todo o sistema.
Se isso for verdade, e a evidência sugere cada vez mais que o é, então surge uma questão mais incómoda: Porque é que, após décadas de reformas, persistem os mesmos problemas? Porque é que os custos continuam a aumentar, os resultados permanecem desiguais e os sistemas funcionam sob constante tensão, mesmo quando são reorganizados, digitalizados e consolidados?
A resposta está em algo simples e muitas vezes esquecido: como o sistema é recompensado pelo comportamento. Nos cuidados de saúde, cada decisão é moldada por sinais que dizem aos inquiridos e às organizações o que é importante, como o que fazer, quando fazer e com que frequência. Esses sinais são frequentemente descritos como “incentivos”, mas, em sua essência, são simplesmente as regras do jogo e a forma como o sistema define o sucesso na prática. E neste momento, em muitos sistemas, essas regras recompensam discretamente a actividade em vez dos resultados, o volume em vez do valor e a intervenção a curto prazo em vez da saúde a longo prazo.
O que essas regras recompensam hoje não é difícil de ver. Em muitos sistemas de saúde, a actividade ainda é a moeda principal. Quanto mais exames forem solicitados, mais procedimentos realizados e mais visitas agendadas, mais o sistema paga. Este modelo – muitas vezes referido como taxa por serviço – foi concebido para expandir o acesso e garantir a prestação de cuidados. Ao longo do tempo, porém, criou-se uma distorção poderosa e em grande parte invisível que recompensa fazer mais, não necessariamente alcançar melhores resultados.
As consequências não são abstratas. Considere um paciente com uma condição crônica como diabetes. Num modelo baseado em atividades, o cuidado torna-se uma série de encontros desconectados – consultas, exames, prescrições – cada um compensado individualmente. No entanto, nenhuma parte desse processo é diretamente responsável pela melhoria real da saúde do paciente ao longo do tempo. O sistema pode ser altamente ativo, até mesmo tecnicamente excelente em cada etapa, e ainda assim não consegue entregar melhores resultados. Na verdade, a fragmentação, a duplicação e mesmo as intervenções desnecessárias podem aumentar silenciosamente porque não são penalizadas e, em muitos casos, recompensadas.
Este é o paradoxo central da construção de um sistema de saúde bem sucedido: um sistema organizado em torno da actividade pode parecer produtivo, ao mesmo tempo que se torna cada vez mais ineficiente e desalinhado com o seu objectivo final. Não é que os investigadores estejam a tomar decisões erradas; o que acontece é que o ambiente em que operam está continuamente a empurrar essas decisões numa direcção específica. Quando as regras do jogo recompensam o volume, volume é o que o sistema produz – mesmo quando o objetivo real é melhorar a saúde ao longo do tempo.
Se o problema estiver nas regras do jogo, o caminho a seguir ficará mais claro. Mude as regras e o sistema começa a se comportar de forma diferente; Esta é a ideia principal por trás do cuidado baseado em valores. Apesar do nome, é muitas vezes mal interpretado como uma reforma dos pagamentos ou uma estratégia de controlo de custos, mas não é nenhuma das duas coisas. Na sua essência, o cuidado baseado em valores consiste em alinhar o sistema em torno de uma questão simples: os pacientes estão realmente melhorando e permanecendo melhores ao longo do tempo?
Em termos práticos, isto significa deixar de pagar por actividades individuais e passar a assumir a responsabilidade pelos resultados ao longo de todo o continuum de cuidados. Em vez de recompensar cada teste, visita ou procedimento isoladamente, o sistema começa a analisar os resultados dos cuidados como um todo ao longo do tempo, entre ambientes e entre prestadores. O que importa não é o que acontece durante uma única internação hospitalar ou consulta clínica, mas o que acontece ao paciente ao longo do tempo – se a sua condição melhora, se as complicações são evitadas, se os cuidados são coordenados e se eles são capazes de regressar a uma vida funcional e significativa.
Essa mudança de episódios para trajetórias é fundamental. Liga partes do sistema que anteriormente eram tratadas como separadas e torna visível o que estava anteriormente oculto: como as decisões tomadas numa parte do sistema afectam os resultados noutros locais. O cuidado não é mais uma série de intervenções isoladas. Torna-se um processo contínuo com responsabilidade compartilhada pelos resultados.
Quando o foco muda dessa forma, o comportamento começa a mudar. As equipes que antes operavam de forma independente começam a se coordenar mais estreitamente, porque os resultados agora dependem de quão bem todo o processo funciona em conjunto. A variação desnecessária torna-se visível, não porque viole uma regra, mas porque produz resultados inconsistentes. Os médicos e as organizações começam a fazer perguntas diferentes: Não “O que mais podemos fazer?” mas “O que realmente funciona melhor para os pacientes, ao longo do tempo?”
Alguns sistemas de saúde demonstraram como isso pode ser na prática. A Geisinger Health, na Pensilvânia, por exemplo, foi pioneira em modelos de cuidados ligados aos resultados, nos quais as equipas se tornaram responsáveis pelos resultados dos pacientes ao longo de todo o episódio de cuidados, e não apenas no encontro individual. Ao acompanhar sistematicamente o que aconteceu aos pacientes após a alta e ao inserir essas informações na tomada de decisões clínicas, Geisinger conseguiu reduzir complicações, diminuir as taxas de readmissão e melhorar os resultados a longo prazo de uma forma que os modelos baseados em atividades não tinham incentivado.
A chave não era um controlo mais rigoroso, mas sim uma melhor informação alinhada com os objectivos certos. Os cuidados tornaram-se mais consistentes onde deveriam ser, mais adaptáveis onde eram necessários e consistentemente mais eficazes em geral; não através de um mandato de cima para baixo, mas através da acumulação de aprendizagem local que se espalha por todo o sistema.
O que começa a emergir desta mudança é algo mais do que uma melhor coordenação; É a base de um tipo diferente de sistema. Quando os resultados são medidos em toda a continuidade dos cuidados e realimentados na tomada de decisões, o sistema começa a aprender. Os médicos e as organizações já não operam isoladamente; fazem parte de um processo contínuo de ajustamento, onde os resultados informam escolhas futuras. Com o tempo, isto cria um ciclo: a ação leva a resultados, os resultados geram insights e os insights remodelam a ação.
Esse aprendizado contínuo é o que permite que um sistema vá além da resiliência. Os sistemas frágeis quebram sob o stress, os sistemas resilientes resistem ao stress e regressam ao ponto onde estavam, mas os sistemas de aprendizagem podem fazer algo mais: utilizam o stress como informação sobre o que precisa de ser mudado.
É aqui que o conceito de antifragilidade se torna importante. Os sistemas antifrágeis não sobrevivem simplesmente à variabilidade e à pressão; eles melhoram por causa disso. Eles tratam as diferenças nos resultados, os eventos inesperados e até mesmo as pequenas falhas como sinais que revelam onde é possível melhorar. Com o tempo, isso torna o sistema não apenas mais estável, mas também mais capaz.
O cuidado baseado em valores cria as condições para esse tipo de comportamento. Quando o sistema é recompensado pelos resultados e não pela atividade, a variação vai de algo a ser suprimido para algo a ser compreendido. As diferenças nos resultados são sinais que apontam para abordagens melhores ou piores. Quando esses sinais são capturados, compartilhados e postos em prática, o sistema começa a evoluir. O que funciona espalha-se, o que não funciona é gradualmente abandonado e a melhoria deixa de ser episódica ou imposta externamente; torna-se contínuo e conduzido internamente.
É por isso que o cuidado baseado em valores é tão frequentemente mal compreendido. Não se trata simplesmente de uma forma diferente de pagar pelos cuidados de saúde ou de um mecanismo de controlo de custos ou de uma reforma administrativa, mas sim do sistema operacional que permite a um sistema complexo de cuidados de saúde aprender, adaptar-se e melhorar continuamente ao longo do tempo, sem exigir intervenção externa para impulsionar cada ciclo de mudança. Nenhuma outra reforma actualmente em oferta faz isto. Alinha milhões de decisões individuais de pacientes, pacientes e organizações em torno de um objetivo comum: melhores resultados em toda a trajetória do atendimento.
Mas mesmo com a estrutura certa e os sinais certos, os sistemas não mudam por si próprios. Eles mudam através das ações das pessoas. Os médicos devem interpretar e agir com base em novas informações, os pacientes devem estar envolvidos nos seus próprios cuidados ao longo do tempo e as organizações devem estar dispostas a adaptar-se e aprender.
No final, os cuidados de saúde não são transformados apenas pelo design. É transformado pela agência e pela capacidade dos indivíduos de agir, decidir e participar de forma significativa no sistema. Compreender como essa agência molda os resultados, a equidade e a sustentabilidade é o próximo passo nesta história.
