Ocorreram uma explosão e um incêndio maciço em fevereiro em uma Martinez Raffinerie, uma vez que o número de trabalhadores contratuais e treinamento e supervisão insuficientes para aqueles que foram estabelecidos para o trabalho não ocorreram o suficiente, como foi submetido ao Ministério da Saúde do Distrito de um consultor do distrito.
Os contratados também excederam o tempo de uma permissão de trabalho, outra razão pela qual o incêndio começou em 1º de fevereiro na Martinez Raffining Company, de acordo com o relatório. A refinaria está localizada na Avenida Pacheco.
O incêndio enviou uma grande nuvem com fumaça preta sobre Martinez, Pacheco e Clyde e deixou mais de 7.000 galões de materiais de hidrocarbonetos no ar, como no relatório de 30 dias da empresa, que foi apresentado ao distrito em março. Nos moradores próximos, mais de quatro horas foram condenadas por proteção na posição.
Seis trabalhadores precisavam de tratamento médico. Todos eles foram tratados no local e, de acordo com o mesmo relatório, sem um hospital. De acordo com os Serviços de Saúde da Costa, os produtos químicos divulgados no incêndio incluíram doenças de câncer, coração e pulmão.
A empresa é de propriedade da PBF Energy, Inc. e verifica muito nos últimos anos. Em outubro de 2023, a poeira da Refinary Petroleum Coke publicada na cidade de Martinez. Também vazou pelo pó da Cola em julho deste ano e foi examinado no Festival de Ação de Graças em 2022, quando continha material com alumínio, bário, cromo, níquel, vanádio e zinco em níveis mais altos do que em segurança.
O consultor Jem Advisors criou o relatório mais recente e o apresentou na terça -feira ao supervisor de supervisão da Martinez Raffining Company da Contra Costa Health.
Segundo o relatório, a principal causa do incêndio foi que “o monitoramento e o controle do trabalho para o desempenho organizacional do contratado atual era inadequado”. Segundo o relatório, essa causa básica foi criada por três causas subjacentes.
Os problemas regulatórios foram a primeira contribuição. O relatório afirma que o Projeto de Lei 54 do Senado na Califórnia vem exclusivamente do Hall da União Local. Como resultado, a refinaria não era mais a força de trabalho.
Esse fator entrou em jogo em 1º de fevereiro às 13:35. Quando dois funcionários contratados abriram um flange para a instalação de isolamento cegamente para preparar a manutenção planejada em uma das unidades de processo. Um flange é um pente emergente em sistemas de tubulação que oferece uma maneira de conectar ou separar tubos sem soldagem, facilitando o acesso à manutenção.
Os trabalhadores contratados abriram incorretamente o flange errado e deixaram o combustível expirar, diz o relatório. O material de hidrocarboneto acendeu em um minuto quando os trabalhadores evacuaram a área.
“A investigação chegou à conclusão de que os procedimentos do MRC para a identificação positiva dos locais de trabalho e de verificar o isolamento e a” energia zero “para a atual capacidade organizacional da empresa de manutenção não foram eficazes, o que levou os trabalhadores a abrir um flange no lado errado da válvula de isolamento, que levou à perda da ininalização”, disse o relatório.
O relatório também mostrou que os processos e procedimentos de trabalho da empresa levaram à causa básica. Segundo o relatório, o MRC exige que o trabalho seja verificado novamente se o trabalho não tiver começado dentro de 90 minutos após a emissão. Isso deve garantir que ainda haja condições de trabalho seguras.
Nesse caso, o trabalho isoladamente começou cegamente cerca de 1 hora, 55 minutos após a aprovação da aprovação, e o processo de revisão não ocorreu, diz o relatório. A pequena fonte do texto também fazia parte do problema, porque, de acordo com o relatório, “permitiu lê -lo”.
Os fatores humanos – em particular a falta de treinamento do contratante – foram a terceira causa, de acordo com o relatório. A falta de um empreiteiro desativou comunicações claras sobre detalhes do trabalho e riscos de segurança e criou uma “maior probabilidade de erros humanos”, diz o relatório.
Uma autoridade de supervisão inadequada foi o quarto lugar listado no relatório. Resumiu que os superiores não tinham conhecimento adequado de procedimentos, requisitos e padrões.
“As autoridades de supervisão dos contratados geralmente lideram várias equipes em vários locais e nem sempre estão em empregos para etapas de manutenção potencialmente perigosas”, diz o relatório. “Mesmo em condições de apenas 1: 4 (supervisor para artesãos), você não pode estar em dois lugares ao mesmo tempo do que a maioria das equipes de equipes são duas pessoas”.
No relatório, a Jem Advisors recomenda que a empresa aumente sua supervisão operacional para o trabalho de manutenção e revise a licença PBF -MRC para incluir melhorias, incluindo um tamanho de fonte maior. O relatório afirmou que a empresa já havia implementado algumas das recomendações antes da investigação, incluindo a presença crescente da empresa durante o trabalho de manutenção dos contratados.