Crédito: CC0 Domínio Público
A médica Lauren Hughes estava indo ver pacientes em uma clínica a cerca de 32 quilômetros de sua casa em Denver, em fevereiro, quando outro motorista destruiu seu Subaru, destruindo-o. Ela foi levada de ambulância para o hospital mais próximo, o Platte Valley Hospital.
A abalada Hughes foi examinada na sala de emergência, onde foi diagnosticada com hematomas, um corte profundo no joelho e um tornozelo quebrado. Os médicos recomendaram reparo cirúrgico imediato, disse ela.
“Eles disseram: ‘Você tem uma fratura e um grande ferimento no joelho. Precisamos levá-lo ao centro cirúrgico para lavá-lo e ter certeza de que não há infecção'”, disse ela. “Como médica, pensei: ‘Sim'”.
Ela foi levada para a sala de cirurgia no início da noite e depois internada no hospital durante a noite.
Um amigo a levou para casa no dia seguinte.
Depois vieram as contas.
O procedimento médico
Os cirurgiões limparam o corte no joelho direito, que bateu no painel do carro, e realinharam um osso quebrado no tornozelo direito, estabilizando-o com parafusos de metal. A cirurgia é normalmente recomendada quando se considera improvável que um osso quebrado cicatrize adequadamente com apenas um gesso.
A conta final
US$ 63.976,35, cobrados pelo hospital – que não estava vinculado ao plano de seguro que ela obteve por meio de seu trabalho – pela cirurgia e pernoite.
O problema: devo ficar ou devo ir?
A seguradora de Hughes, Anthem, cobriu totalmente a viagem de ambulância de quase US$ 2.400 e algumas despesas menores de radiologia do pronto-socorro, mas negou as despesas de cirurgia e pernoite do hospital fora da rede.
“Sessenta e três mil dólares por um tornozelo quebrado e um corte no joelho, sem nenhum ferimento na cabeça ou dano interno”, disse Hughes. “Só passar a noite lá. É uma loucura.”
As seguradoras têm amplo poder para determinar se os cuidados são clinicamente necessários – isto é, o que é necessário para tratamento, diagnóstico ou alívio. E essa decisão afeta se e quanto eles pagarão por isso.
Quatro dias após a cirurgia, Anthem notificou Hughes que, após consultar as diretrizes clínicas para seu tipo de reparo de tornozelo, seu revisor determinou que não era clinicamente necessário que ela fosse totalmente internada para internação hospitalar.
Se ela precisasse de uma cirurgia adicional ou tivesse outros problemas, como vômitos ou febre, uma internação poderia ter sido justificada, de acordo com a carta. “A informação que temos não mostra que você tenha estes ou outros problemas graves”, afirmou.
Para Hughes, a ideia de que ela deveria ter deixado o hospital era “ridícula”. Seu carro estava em um ferro-velho, ela não tinha família por perto e estava tomando analgésicos opioides pela primeira vez.
Quando ela pediu mais detalhes sobre as determinações de necessidade médica, Hughes foi direcionada profundamente ao livreto de benefícios de sua apólice, que descreve que, para uma internação hospitalar, a documentação deve mostrar que “não foi possível obter cuidados seguros e adequados em regime ambulatorial”.
Acontece que as despesas da cirurgia foram negadas devido a uma peculiaridade do contrato de seguro. Segundo o acordo da Anthem com o hospital, todas as solicitações de serviços antes e depois da internação de um paciente são aprovadas ou negadas em conjunto, disse a porta-voz da Anthem, Emily Snooks.
Geralmente, não é necessária uma internação hospitalar após uma cirurgia no tornozelo, e a seguradora descobriu que Hughes não precisava do tipo de “cuidados médicos abrangentes e complexos” que exigiriam hospitalização, escreveu Snooks em um e-mail para a KFF Health News.
“A Anthem concordou consistentemente que a cirurgia no tornozelo da Sra. Hughes era clinicamente necessária”, escreveu Snooks. “No entanto, como a cirurgia no tornozelo foi associada à internação, toda a reclamação foi negada”.
No entanto, enfrentando contas de um hospital fora da rede para onde foi levada por equipes de emergência, Hughes não entendeu por que não foi protegida pela Lei Sem Surpresas, que entrou em vigor em 2022. A lei federal exige que as seguradoras cubram os provedores fora da rede como se estivessem dentro da rede quando os pacientes recebem cuidados de emergência, entre outras proteções.
“Se eles tivessem determinado que era clinicamente necessário, então teriam que aplicar o custo da Lei Sem Surpresas”, disse Matthew Fiedler, pesquisador sênior do Centro de Política de Saúde da Brookings. “Mas a Lei Sem Surpresas não irá substituir a determinação normal da necessidade médica.”
Havia mais uma estranheza no caso dela. Durante uma das muitas ligações que Hughes fez tentando resolver sua conta, um representante da Anthem disse a ela que as coisas poderiam ter sido diferentes se o hospital tivesse cobrado sua hospitalização como uma pernoite de “observação”.
Geralmente, é quando os pacientes são mantidos em uma instalação para que a equipe possa determinar se eles precisam ser internados. Em vez de estar vinculada à duração da estadia, a designação reflete principalmente a intensidade dos cuidados. Um paciente com menos necessidades tem maior probabilidade de ser cobrado por uma estadia em observação.
As seguradoras pagam menos aos hospitais pela estadia em observação do que pela admissão, disse Fiedler.
Essa distinção é um grande problema para os pacientes do Medicare. Na maioria das vezes, o programa de saúde do governo não pagará quaisquer cuidados necessários num lar de idosos se o paciente não tiver sido formalmente internado num hospital durante pelo menos três dias.
“É uma batalha clássica entre provedores e seguradoras sobre em que grupo se enquadra um sinistro”, disse Fiedler.
A resolução
Como médico e diretor de um centro de políticas de saúde da Universidade do Colorado, Hughes é um segurado mais esperto do que o habitual. No entanto, até ela ficou frustrada durante os meses que passou indo e voltando com sua seguradora e o hospital – e preocupada quando parecia que sua conta seria enviada para uma agência de cobrança.
Além de apelar das ações negadas, ela buscou a ajuda do departamento de recursos humanos de seu empregador, que entrou em contato com a Anthem. Ela também entrou em contato com o KFF Health News, que contatou a Anthem e o Hospital Platte Valley.
No final de setembro, Hughes recebeu ligações de um funcionário do hospital, que lhe disse que eles haviam “rebaixado o nível de atendimento” que o hospital cobrava de seu seguro e reenviou o pedido à Anthem.
Em uma declaração por escrito ao KFF Health News, a porta-voz do Platte Valley Hospital, Sara Quale, disse que a instalação “lamenta profundamente qualquer ansiedade que esta situação lhe tenha causado”. O hospital enviou “prematuramente” e erroneamente uma fatura a Hughes antes de acertar o saldo com a Anthem, escreveu ela.
“Depois de uma análise cuidadosa da situação da Sra. Hughes”, continuou Quale, “paramos agora todas as cobranças a ela. Além disso, informamos à Sra. Hughes que se sua companhia de seguros finalmente atribuir o saldo restante a ela, ela não será cobrada por isso.”
A porta-voz da Anthem, Stephanie DuBois, disse em um e-mail que Platte Valley reenviou a conta de Hughes à seguradora em 3 de outubro, desta vez para “serviços de atendimento ambulatorial”.
Uma explicação dos benefícios que foi enviada a Hughes mostra que o hospital foi cobrado novamente em cerca de US$ 61.000 – dos quais cerca de US$ 40.000 foram eliminados do total por um desconto da Anthem. A seguradora pagou ao hospital quase US$ 21 mil.
No final, Hughes devia apenas um copagamento de US$ 250.
A conclusão
Há locais onde os pacientes que recebem atendimento de emergência em um hospital fora da rede podem cair nas brechas das proteções de cobrança federal, especialmente durante uma fase que pode ser quase indistinguível para o paciente, conhecida como “pós-estabilização”.
Geralmente, isso ocorre quando o médico determina que o paciente está estável o suficiente para viajar para uma instalação da rede usando transporte não médico, disse Jack Hoadley, professor pesquisador emérito da Escola McCourt de Políticas Públicas da Universidade de Georgetown.
Se o paciente preferir permanecer para tratamento adicional, o provedor fora da rede deve então pedir ao paciente que assine um formulário de consentimento, concordando em renunciar às proteções de cobrança e continuar o tratamento com taxas fora da rede, disse ele.
“É muito importante que, se eles lhe derem algum tipo de carta para assinar, você leia essa carta com muito cuidado, porque essa carta pode lhes dar permissão para receber algumas contas grandes”, disse Hoadley.
Se possível, os pacientes devem entrar em contato com sua seguradora, além de perguntar ao setor de cobrança do hospital: Você está totalmente internado ou em observação e por quê? Seus cuidados foram considerados clinicamente necessários? Tenha em mente que as determinações de necessidade médica desempenham um papel fundamental na aprovação ou negação da cobertura, mesmo após a prestação dos serviços.
Dito isso, Hughes não se lembrava de ter sido informada de que estava estável o suficiente para sair com transporte não médico, nem de ter sido solicitada a assinar um formulário de consentimento.
Seu conselho é questionar de forma rápida e agressiva as recusas de seguro assim que recebidas, inclusive solicitando que seu caso seja encaminhado à liderança da seguradora e do hospital. Ela disse que esperar que os pacientes enfrentem questões complicadas de cobrança enquanto estiverem no hospital após uma lesão grave não é realista.
“Eu estava ligando para a família”, disse Hughes, “alertando meus colegas de trabalho sobre o que aconteceu, processando a extensão dos meus ferimentos e o que precisava ser feito clinicamente, providenciando cuidados para meu animal de estimação, fazendo laboratórios e imagens – enfrentando o que acabou de acontecer.”
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Citação: Médico tropeçou com uma conta de US$ 64 mil por cirurgia no tornozelo e internação hospitalar (2025, 1º de novembro) recuperada em 1º de novembro de 2025 em https://medicalxpress.com/news/2025-10-doctor-64k-bill-ankle-surgery.html
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