Quando a administração Trump anunciou planos no mês passado para redistribuir milhares de milhões de dólares em ajuda aos sem-abrigo, a medida coroou um ataque conservador à filosofia outrora bipartidária que orientou o trabalho federal durante uma geração, uma abordagem chamada Habitação Primeiro.
A administração classificou a política como uma abordagem permissiva que permitiu o aumento do número de sem-abrigo, enquanto os seus apoiantes afirmaram que a Housing First era apoiada por dados científicos comprovados.
A Housing First oferece moradia subsidiada de longo prazo para pessoas em situação de rua crônica e oferece, mas não exige, tratamento para doenças mentais ou dependência. Contrasta com programas que condicionam a ajuda à sobriedade ou ao trabalho, que os responsáveis de Trump querem encorajar, embora haja menos investigação directa que sugira a sua eficácia.
Poucas políticas de ajuda foram estudadas tão extensivamente como a Habitação Primeiro, e a crença dos apoiantes de que é “baseada em evidências” confere ao debate uma intensidade especial.
Uma extensa pesquisa mostra que a Housing First coloca grande parte dos seus clientes na habitação. Também parece ter desempenhado um papel importante na redução do número de sem-abrigo entre os veteranos, que caiu para mais de metade.
“O objetivo principal do Housing First é tirar as pessoas da situação de sem-abrigo, e é isso que faz”, disse Dennis P. Culhane, professor da Universidade da Pensilvânia.
Ao mesmo tempo, os programas Housing First não melhoraram consistentemente a saúde mental ou física dos clientes, como seria de prever o sucesso na procura de habitação. E embora a Housing First seja por vezes chamada de salva-vidas, as evidências não mostram claramente que reduz as taxas de mortalidade.
“A frase que ouço frequentemente é ‘baseado em evidências’ ou ‘sabemos o que funciona’”, disse a juíza Glock, do conservador Manhattan Institute. “Mas não sabemos o que funciona. Há muito debate – não apenas sobre o que as evidências mostram, mas o que conta como sucesso.”
Ao procurar novas regras para orientar 3,9 mil milhões de dólares em subsídios, a administração limitaria drasticamente o Housing First e promoveria alternativas centradas no tratamento. Duas ações judiciais federais buscam impedir a mudança, e um juiz a bloqueou temporariamente em dezembro.
Aqui está o que as evidências dizem sobre Housing First:
A Housing First ajuda os sem-teto a encontrar moradia?
Sim, pelo menos por um ou dois anos, período que a maioria dos estudos cobre.
A Lancet, analisando 15 estudos, descobriu que a Housing First, muitas vezes chamada de habitação de apoio permanente, “melhorou significativamente a estabilidade da habitação”. Outra revista, examinando 26 estudos, descobriu que os programas Housing First “reduzem de forma mais eficaz o número de sem-abrigo” do que as alternativas.
No condado de Santa Clara, Califórnia, 86% das pessoas colocadas aleatoriamente no Housing First garantiram habitação, contra 36% das pessoas em “cuidados habituais”, ou seja, qualquer combinação de serviços que uma localidade oferece.
Tais resultados são significativos porque mostram que mesmo pessoas com dependência ou doença mental não tratada podem ser alojadas, especialmente com um tratamento cuidadoso. Isto contrasta com os esforços para preparar as pessoas para uma “moradia pronta”, tratando as suas aflições, correndo o risco de deixar desalojados aqueles que não podem ou não querem cumprir.
Ainda assim, muitos estudos acompanham as pessoas durante apenas um ou dois anos, e a vantagem do Housing First pode diminuir com o tempo, como descobriu um estudo de seis anos em Toronto. Um pequeno estudo de Boston examinou os resultados mais de uma década depois de os clientes terem sido alojados. A taxa de habitação inicial caiu de 82% para 12%.
Mesmo os clientes que ficam em casa muitas vezes necessitam de apoio significativo em meio a problemas de saúde física e mental. Em Santa Clara, o inquilino médio mudou-se duas vezes em pouco mais de dois anos.
“Eu questiono o quanto a retenção de moradias nos diz sobre o estado das pessoas”, disse Stephen Eide, do Manhattan Institute.
O Housing First melhora a saúde mental ou física?
Há poucas evidências consistentes para mostrar isso.
As Academias Nacionais de Ciências, Medicina e Engenharia não encontraram “nenhuma evidência substancial” de que a habitação de apoio permanente “melhorasse os resultados de saúde, não obstante a lógica intuitiva de que deveria”. A Lancet não encontrou “nenhum efeito mensurável” na gravidade dos problemas psiquiátricos ou do abuso de substâncias.
Outro inquérito académico concluiu que a habitação de apoio permanente não produzia “nenhum benefício adicional para a saúde” em relação a outros programas, um resultado que os investigadores chamaram de “intrigante”, uma vez que a habitação previa uma saúde melhor.
Segundo a definição federal, os sem-abrigo crónicos, visados pela maioria dos programas Housing First, são pessoas com deficiências físicas ou mentais.
Embora existam algumas evidências de benefícios para a saúde – um programa em Denver reduziu a utilização de serviços de desintoxicação em 65% – surgiram poucos padrões claros.
O Housing First parece beneficiar a saúde das pessoas com VIH, talvez porque a estabilidade habitacional facilita a gestão da medicação.
Talvez a habitação não tenha benefícios de saúde consistentes porque as pessoas a recebem demasiado tarde, depois de terem ficado muito doentes. Com a escassez de ajuda, muitos esperam anos por ajuda.
“É preciso capturar as pessoas mais cedo e, para isso, é preciso criar mais moradias”, disse a Dra. Margot Kushel, diretora da Iniciativa Benioff para Desabrigados e Habitação da Universidade da Califórnia, em São Francisco.
Mas os críticos veem a necessidade de mandatos de tratamento.
“Uma das principais reivindicações do Housing First é que ele fornece uma plataforma sobre a qual as pessoas podem resolver os seus problemas”, disse Devon Kurtz, do conservador Cicero Institute. “Em vez disso, temos visto uma falta de serviços e uma falta de pressão para que os clientes se envolvam nesses serviços.”
A Housing First salva vidas?
A maioria dos investigadores não descobriu que a política reduza as taxas de mortalidade.
Um estudo de um programa canadiano de cinco cidades, Chez Soi, não encontrou “nenhuma diferença estatisticamente significativa no risco de mortalidade” entre as pessoas no Housing First e as colocadas aleatoriamente noutros programas.
Em Santa Clara, os avaliadores não encontraram diferenças estatísticas nas taxas de mortalidade em quatro anos entre as pessoas no Housing First e aquelas sob cuidados habituais. A mortalidade em ambos os grupos foi elevada (19% para Habitação Primeiro). Mas os pesquisadores disseram que o grupo não-Housing First era mais difícil de rastrear, então o estudo pode ter subestimado suas mortes.
Em Denver, 10% dos participantes do Housing First morreram em três anos, quase o mesmo número daqueles que estavam sob cuidados habituais. O estudo de Boston acompanhou os clientes da Housing First durante até 14 anos e descobriu que 45% morreram, embora a amostra fosse pequena e não tivesse grupo de controle.
“Se a pessoa no programa tem a mesma probabilidade de morrer, então qual é o caso do Housing First?” Glock disse.
A abordagem de tratamento em primeiro lugar que a administração favorece também é baseada em evidências?
Não, os programas de tratamento prioritário não foram estudados com tanto rigor e comparações diretas mostram que o Housing First ajuda mais pessoas a terem alojamento.
“Não há nada que mostre que o que estão a propor funciona”, disse Samantha Batko, investigadora do Urban Institute, sobre aqueles que promovem alternativas de tratamento em primeiro lugar à Habitação em Primeiro Lugar.
Mas cerca de 60% da ajuda federal aos sem-abrigo vai para os programas Housing First, o que os céticos dizem ser mais do que as evidências justificam.
“Apoio a habitação de apoio permanente, mas também precisamos de outras abordagens”, disse Eide.
A Housing First é responsável pela grande queda no número de sem-abrigo dos veteranos?
Parece ter desempenhado um papel importante. Um programa Housing First para veteranos sem-teto oferece tantos vouchers que a maioria evita as longas esperas que atormentam outras pessoas nas ruas.
O programa, denominado HUD-VASH, combina vouchers do Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano e atendimento de casos do Departamento de Assuntos de Veteranos. Desde uma grande expansão há 15 anos, o número de sem-abrigo dos veteranos caiu em mais de metade, enquanto o número total de sem-abrigo aumentou quase um quarto.
“Pensem no que poderíamos alcançar se convocássemos a mesma vontade política para apoiar outras pessoas sem-abrigo”, disse Culhane.
Além do financiamento generoso, o programa de veteranos também beneficia do alcance geográfico único e da experiência em tratamento de casos do VA – vantagens que podem ser difíceis de replicar para outras pessoas sem-abrigo.
Alguns analistas argumentam que o número de sem-abrigo dos veteranos teria diminuído de qualquer forma, uma vez que a população de veteranos diminuiu (cerca de um quarto numa dúzia de anos).
Mas William N. Evans, economista da Notre Dame, observa um aumento compensatório no número de veteranos deficientes, que enfrentam o maior risco de ficarem sem abrigo. Analisando os efeitos do HUD-VASH em centenas de localidades, ele e três co-autores descobriram que “o número de sem-abrigo dos veteranos teria aumentado substancialmente” sem a ajuda alargada.
Se a Housing First funciona, porque é que o número de sem-abrigo aumentou?
Há uma diferença entre reduzir o número de sem-abrigo para os indivíduos e reduzi-lo para as comunidades. A Housing First não conseguiu reduzir o número de sem-abrigo a nível comunitário, dizem os opositores, em parte porque atinge pessoas que, de qualquer forma, teriam escapado da situação de sem-abrigo.
Kevin Corinth, economista do American Enterprise Institute, estima que são necessárias cerca de 10 unidades de habitação de apoio para reduzir a população sem-abrigo numa única pessoa.
Aqueles que defendem alternativas à Habitação Primeiro também alertam que o custo da habitação permanente – cerca de 20 mil dólares por ano para aluguer e serviços de apoio – impede respostas mais baratas em maior escala. Glock argumenta que a Housing First alimentou o crescimento dos acampamentos ao deixar menos dinheiro para alternativas, como locais designados para dormir com segurança e serviços.
Os defensores do Housing First dizem que o número de sem-abrigo aumentou por uma razão: as habitações acessíveis desapareceram. Os aluguéis dispararam, os salários ficaram para trás e o auxílio federal à habitação atinge menos de 1 em cada 4 famílias elegíveis. Somente um programa muito maior de Habitação Primeiro, dizem eles, poderia superar esses ventos contrários.
Associando os custos de habitação às taxas de sem-abrigo, os investigadores identificaram pontos de inflexão: quando as rendas numa comunidade excedem cerca de um terço do rendimento médio, o número de sem-abrigo aumenta. “À medida que cresce a percentagem de famílias de baixos rendimentos com elevados encargos com rendas, também aumenta o risco de ficarem sem abrigo”, disse Thomas Byrne, do Boston College, um dos autores do estudo.
Gregg Colburn, especialista em habitação da Universidade de Washington, descobriu que Seattle e São Francisco, com rendas crescentes, tinham taxas de sem-abrigo quatro a cinco vezes superiores às de Cleveland ou Detroit, onde as rendas eram mais baixas. A taxa de desabrigados na Califórnia era cinco vezes maior que a do Mississippi.
“Se tivéssemos escalado o Housing First – com fidelidade ao modelo baseado em evidências – não teríamos tido um problema tão grande”, disse ele.
Este artigo foi publicado originalmente no The New York Times.
