A polícia lançou uma investigação urgente na prática para cirurgiões em um hospital de Yorkshire, após a morte de 11 pacientes após cirurgia cardíaca de rotina.
A BBC disse que hoje os documentos indicam que os pacientes tratados no Hospital Castle Hill receberam lesões evitáveis - que os médicos não revelaram em seus atestados de óbito.
Os documentos levantam sinos de alarme no atendimento de pacientes submetidos a cirurgia para uma cola de ventina aórtica do cateter trans (TAVI) – um procedimento comum para substituir uma válvula danificada.
Essa operação geralmente leva cerca de duas horas, mas uma mulher passou seis horas em cirurgia, durante as quais perdeu cinco litros de sangue sob anestesia local.
Seu procedimento foi descrito como um “desastre”.
Este exame não foi mencionado em sua certidão de óbito, que simplesmente afirmou que ela morreu de pneumonia. Sua família também não foi informada das complicações.
A investigação policial ainda está nos estágios iniciais e nenhuma prisão foi feita.
Depois que a equipe assumiu a preocupação de que a mortalidade de Tavi do departamento tenha sido assustadora – três vezes na média do Reino Unido – muitos líderes ordenaram críticas para tentar descobrir o que deu errado.
Tavi, realizado pela primeira vez no NHS 2007, é mais seguro e menos invasivo que a cirurgia convencional, mas geralmente mais cara. Por esse motivo, é reservado para pacientes mais velhos considerados horror demais para sobreviver à cirurgia cardíaca aberta
Esses detalhes não foram publicados na época, com os pacientes inconscientes da taxa de mortalidade assustadoramente alta.
Em 2020, o Royal College of Physicians liderou uma investigação sobre o departamento, onde a equipe de Tavi trabalhou para dois pacientes.
Um ano depois, em 2021, sete consultores cardíacos disseram que estavam “muito preocupados com a segurança e a abertura do serviço TAVI”, mais tarde no CEO do hospital – após a morte de quatro pacientes por mais de seis meses.
Uma terceira revisão da morte para todos os 11 pacientes envolvidos terminou no início do ano passado – a rejeição dos cirurgiões envolvidos.
A revisão criticou a “tomada de decisão clínica” da equipe médica em todas as etapas no tratamento de um paciente de 74 anos e também descobriu que os detalhes cruciais estavam faltando nos certidões de óbito para vários pacientes.
O procedimento TAVI é geralmente realizado em pacientes mais velhos, que foram considerados inadequados para cirurgia cardíaca aberta.
O procedimento envolve a inserção de uma válvula de substituição através de um cateter através de um vaso sanguíneo, geralmente na parte superior da perna ou no tórax.
O cateter é então usado para controlar a válvula de substituição acima da parte superior do lesionado. Isso geralmente é realizado sob anestesia local – o que significa que o paciente permanece consciente.
A revisão também sinalizou como nenhuma restrição foi feita para uma paciente, 84, que teve um risco aumentado que levou a uma complicação “que pode ter sido evitada entre operadores mais experientes”
A tecnologia foi demonstrada em vários estudos como seguros e muito eficazes.
Dorothy Redhead, 87, de Driffield, passou por a operação no verão de 2020, depois de reclamar de falta de ar que os médicos colocam em uma doença cardíaca.
Segundo sua filha, Christine Ryker, Redhead esperava que isso lhe desse uma melhor qualidade de vida, como jardineira urgente e membro ativo da sociedade.
Mas a operação foi um “desastre”, o que acabou resultou em sua morte apenas uma semana depois.
As verificações preparatórias indicaram que a MS Redhead tinha uma artéria bloqueada nas pernas direito, o que significa que o cateter deveria ter sido colocado na esquerda.
A fabricação da unidade Tavi também concordou que o acesso através de sua artéria direita era inapropriado.
Mas no dia do procedimento, um médico colocou incorretamente o cateter na perna direita do paciente. Em vez de parar no bloqueio, quando perceberam seu erro, os médicos tentaram empurrar Tavi em seu coração três vezes.
Essa falha colocou uma carga significativa no corpo do garoto de 87 anos e rasgou sua artéria femoral-um grande vaso sanguíneo na coxa.
Pacientes submetidos a cirurgia cardíaca aberta geralmente são encontrados em hospitais por sete dias, enquanto aqueles que recebem Tavi deixam apenas três
Nesse ponto, Redhead estava na mesa de operações por seis horas e perdeu cinco litros de sangue perigosos.
Um anestesista que foi chamado para ajudar disse que o erro da equipe e a decisão subsequente de continuar com o procedimento “resultou em um desastre”.
“Um plano implementado muda sem ponderar os riscos contra os benefícios para o paciente, mas com uma estratégia de” levar um “porque eles podem salvar uma lesão que quase cirurgicamente fez esse paciente”, continuou a anestesia.
No entanto, o cirurgião vascular no caso de Redhead discordou de que este foi um “incidente grave”.
“Não vejo razão para isso ser feito e escrever o cirurgião”. Essas foram complicações reconhecidas que eram esperadas como de riscos significativos “.
No entanto, o hospital decidiu prosseguir com a investigação. Eles inicialmente descobriram que a equipe havia funcionado bem e decidiu que, embora a morte de Redhead deva áreas para melhorias “elas não teriam impedido que o incidente ocorresse”.
A família de Redhead não foi informada das complicações e seu atestado de óbito também não mencionou o procedimento.
Sua causa de morte foi observada como “Hospital adquiriu pneumonia e estenose aórtica grave” ao qual a Redhead foi encaminhada.
No entanto, o relatório do Royal College of Medical’s Discordou fortemente e afirmou que o procedimento TAVI levou à morte dos pacientes.
A filha de Redhead, que não estava ciente do que sua mãe havia passado, disse à BBC: ‘Nada disso foi dito a nós. Nada disso.
“Parece que mamãe era uma cobaia, o que não é bom pensar”.
O relatório mais recente analisou um total de 11 casos, todos ligados a desastres na tabela de operações após um procedimento TAVI.
Dez dessas mortes ocorreram entre outubro de 2019 e março de 2022, com a morte restante em maio de 2023.
Os consultores – que já haviam trazido o alarme sobre a segurança e a transparência no serviço Tavi – disseram que estavam “preocupados em ler” que o Coron não havia sido informado de uma complicação séria durante a operação.
A causa da morte foi registrada como um ataque cardíaco.
Depois de despertar preocupação com a morte de Redhead, o Dr. Tanjavur Bragadeesh, chefe clínico da unidade cardíaco, foi solicitado a renunciar como parte de uma liderança mais ampla.
Ele disse à BBC que as falhas identificadas na investigação mostram que ele era “o direito de levantar a preocupação com o procedimento TAVI.
A Humber Health Care Partnership – que dirige o hospital – disse: “Entendemos que as famílias podem ter perguntas e estamos felizes em respondê -las diretamente”.
De acordo com a BBC, a taxa de mortalidade para a unidade está acima da média nacional britânica, apesar do fato de as melhorias hospitalares seguirem o relatório.
