A UnitedHealthcare está atualmente em negociações com dois sistemas de saúde do Centro-Oeste sobre contratos que expirarão no final do ano.
SSM Health é um sistema de saúde católico sem fins lucrativos com sede em St. Louis, Missouri, que atende comunidades em Illinois, Missouri, Oklahoma e Wisconsin com 40.000 membros de equipe e 15.000 provedores. A negociação atual diz respeito a instalações em todo o Missouri e Illinois.
Isto ocorre porque a seguradora de saúde também está em negociações em andamento com o sistema de saúde TriHealth, com sede em Cincinnati, que é o segundo maior empregador da cidade e atende pacientes em 130 localidades.
Por que é importante
Estas negociações centram-se principalmente nas taxas de reembolso entre a seguradora de saúde e os sistemas de saúde. Os contratos que negociam terão impacto nos pacientes e nos empregadores, uma vez que os prémios e os custos diretos podem ser afetados.
A UnitedHealthcare disse que a sua principal prioridade em ambos os casos é chegar a um acordo acessível, mantendo ao mesmo tempo o acesso contínuo e ininterrupto à rede do sistema de saúde.
Se as partes não chegarem a um acordo até 31 de dezembro de 2025, os pacientes dos planos UnitedHealthcare ficarão fora da rede no novo ano.
Num comunicado, a SSM Health afirmou que continua empenhada em alcançar um acordo justo e sustentável que proteja os pacientes e preserve o acesso a prestadores de confiança. Sem tal acordo, o sistema de saúde disse que a decisão da UnitedHealthcare poderia fazer com que os pacientes não tivessem acesso total a cuidados de alta qualidade, custos adicionais mais elevados e menos opções de cuidados para milhares de famílias do Missouri.
O que saber
Saúde do MUS
As negociações com a SSM Health tratam de planos patrocinados pelo empregador e planos Medicaid através do UnitedHealthcare Community Plan. De acordo com a UnitedHealthcare, os planos Medicare Advantage, incluindo o Plano Duplo de Necessidades Especiais (DSNP), os planos Group Retiree e Medicare Supplement, não são afetados por essas negociações.
Numa declaração à Newsweek, um porta-voz da UnitedHealthcare disse que a SSM Health emitiu um aviso para rescindir o seu contrato e está “a fazer falsas alegações para desviar a atenção do que realmente se trata a nossa negociação, que é chegar a um acordo que seja acessível para as pessoas e empregadores que servimos”.
A UnitedHealthcare disse que a SSM Health busca um aumento de 14% nos preços em dois anos para seus planos comerciais. A maioria destes aumentos de custos viria dos orçamentos dos empregadores locais, o que a UnitedHealthcare disse que teria impacto no dinheiro que tem para fazer crescer o seu negócio e compensar os seus funcionários.
A UnitedHealthcare acrescentou que o SSM Health também é significativamente mais caro do que o custo médio de todos os outros prestadores da sua rede Medicaid no Missouri, aumentando os custos para os contribuintes a uma taxa insustentável.
“Nossa principal prioridade é chegar a um acordo que mantenha o acesso contínuo à rede do SSM Health”, disse o porta-voz. “No entanto, precisamos que o sistema de saúde forneça uma proposta que seja acessível para as famílias do Missouri e Illinois, bem como para as empresas locais.”
A SSM Health disse que a UnitedHealthcare “continua a insistir na criação de obstáculos que atrapalham a prestação de cuidados excepcionais aos pacientes e tornam o acesso dos pacientes aos cuidados mais difícil”.
“Nossa prioridade é garantir que os pacientes tenham acesso ininterrupto aos cuidados de alta qualidade em que confiam”, disseram o presidente regional da SSM Health St. Louis e Illinois, Jeremy Fotheringham, em um comunicado. “Não podemos aceitar termos que não apoiem o nível de atendimento que nossos pacientes precisam e merecem. A United Healthcare tem um histórico de negociações agressivas que impactam diretamente os pacientes. Estamos focados em que os pacientes recebam o atendimento certo, no momento certo, com os prestadores da mais alta qualidade.”
O sistema de saúde também afirmou que os milhares de milhões de lucros da UHC provêm do atraso e da negação de cuidados aos pacientes. A SSM Health disse que a seguradora recusou-se a oferecer taxas de reembolso e não está disposta a reconhecer os custos crescentes e as necessidades cada vez mais complexas dos pacientes em hospitais baseados em missões.
TriSaúde
Enquanto isso, a UnitedHealthcare também está em negociações contratuais com a TriHealth por um ano em relação a planos patrocinados pelo empregador, planos de saúde Medicare Advantage, incluindo planos de grupo para aposentados e necessidades duplas especiais (DSNP), e o plano UnitedHealthcare Medicaid de Ohio.
A UnitedHealthcare disse que o aumento de 35% no preço proposto pela TriHealth para planos comerciais aumentaria os prêmios e os custos diretos, aumentando os custos em US$ 94 milhões para consumidores e empregadores. A seguradora afirma que estes aumentos de preços “apenas exacerbariam a escalada insustentável dos custos dos cuidados de saúde” para as pessoas no sudoeste de Ohio e, em geral, “não são acessíveis”.
“Ao trabalhar com clientes autofinanciados, tratamos o dinheiro deles como se fosse nosso”, disse a UnitedHealthcare em comunicado. “Estes empregadores incumbiram-nos da responsabilidade de proporcionar aos seus empregados acesso a cuidados de saúde de qualidade e acessíveis. À medida que os preços dos cuidados de saúde continuam a subir, os empregadores têm menos dinheiro disponível para ajudar a expandir os seus negócios através de coisas como investimentos em novas tecnologias ou aumento dos salários dos empregados”.
A UnitedHealthcare acrescentou que a proposta do TriHealth aumentaria os custos de vários procedimentos, incluindo cirurgia de joelho, cirurgia de substituição de quadril, colonoscopias, cesarianas, ressonâncias magnéticas e atendimentos de emergência.
Num comunicado, a TriHealth disse que a UnitedHealthcare não tem sido um bom parceiro e está a trabalhar para mudar esta situação, negociando um reembolso que “reflita o quão bem cuidamos dos pacientes e gerimos de forma responsável os custos envolvidos”.
O presidente e CEO da TriHealth, Mark Clement, disse à Newsweek em uma entrevista que entende a frustração e a incerteza que essas negociações causam aos pacientes e àqueles que utilizam a UnitedHealthcare e disse que a TriHealth continua motivada e comprometida em tentar finalizar a negociação deste acordo com a United Healthcare antes do final do ano.
Em primeiro lugar, ele disse que o sistema de saúde procura alívio da “carga administrativa bastante onerosa” da UnitedHealthcare.
“Vemos uma taxa muito maior de recusas de cuidados, tanto prospectivas quanto retrospectivas”, disse ele. “Na verdade, no ano passado, a United negou cerca de US$ 40 milhões em pedidos de cuidados que já havíamos fornecido e defendemos vigorosamente esses pedidos contra essas negações. Conseguimos anular um pouco mais de US$ 39 milhões dos US$ 40 milhões, mas isso nos custou literalmente milhões de dólares para defender os cuidados que foram fornecidos a esses pacientes.”
A transparência de preços é outro ponto problemático nessas negociações para a TriHealth. Clement disse que a TriHealth está sendo paga de 20 a 30 por cento abaixo dos concorrentes por serviços comparáveis e que ele espera ser pago de forma justa.
“Tudo o que pedimos é que a United Healthcare nos pague o que pagam a outros no mercado, o que não é irracional ou injusto”, disse ele. “Não fazer isso continuaria a colocar a TriHealth em desvantagem competitiva e isso colocaria nossa organização em risco”.
O que acontece a seguir
Tanto a SSM Health como a TriHealth estão a encorajar os pacientes a contactarem a UnitedHealthcare para expressarem o seu desejo de permanecerem em rede com o fornecedor desejado e visitarem os seus websites para obterem mais informações sobre o impacto destas negociações.
As partes têm até ao final do ano para chegar a um acordo, caso contrário milhares de pessoas ficarão fora da rede nos dois sistemas de saúde.
Se nenhum acordo for feito, os pacientes da UnitedHealthcare admitidos em qualquer sistema de saúde antes de 1º de janeiro de 2026 permanecerão cobertos pelas taxas da rede até o final da internação.
Isto inclui pacientes grávidas e aqueles em tratamento de câncer que se qualificam sob protocolos de continuidade de cuidados.
O que as pessoas estão dizendo
Bob Pendleton, MD, Diretor Clínico da SSM Health em St. Louis, disse em uma declaração em vídeo: “O New York Times destacou recentemente as contínuas recusas de cuidados essenciais por parte da UnitedHealthcare, incluindo o tratamento de pacientes com AVC, para que a UnitedHealthcare possa ganhar milhares de milhões de dólares enquanto adia e recusa cuidados que prestadores como eu consideraram clinicamente necessários para os seus melhores resultados de saúde. Colocar os lucros à frente dos pacientes é simplesmente inaceitável.”
Mark Clement, presidente e CEO da TriHealth, disse à Newsweek: “Por causa do trabalho que está em andamento no TriHealth na última década, para realmente focar em manter os pacientes mais saudáveis, melhor e no gerenciamento de condições crônicas, na verdade reduzimos o custo dos cuidados de saúde para os pacientes que atendemos em nosso sistema. Nossos pacientes são internados com menos frequência porque não precisam ser internados, estamos fazendo um trabalho melhor cuidando deles no ambiente ambulatorial e em suas casas. Então, na verdade, pensamos que ter o teste continuando a fazer parte da rede da United, que a comunidade deseja muito manter seus rede mais acessível. Se o atendimento fosse, se o atendimento fosse para outros prestadores, o preço, o custo subiria.”
Tem um anúncio ou notícia para compartilhar? Entre em contato com a equipe da Newsweek Health Care em health.care@newsweek.com.
