Um homem morreu de overdose de morfina dois dias depois de ter recebido a prescrição por engano, enquanto recebia alta do hospital, disse o Provedor de Justiça dos Serviços Públicos do País de Gales.
O ombudsman culpou uma “série de falhas” do pessoal do Hospital Wrexham Maelor e descreveu o que aconteceu como uma “injustiça extremamente grave”.
A viúva do homem disse que sentiu como se o marido tivesse sido mandado do hospital para casa “com uma arma carregada”.
O conselho de saúde de Betsi Cadwaladr pediu desculpas e admitiu que “ficou aquém”.
O paciente, identificado apenas como Sr. P, estava internado em março de 2024 para tratamento relacionado a sintomas de abstinência alcoólica.
Ele recebeu o medicamento sulfato de morfina Sevredol, um tipo de opioide usado para tratar dores intensas, enquanto estava no hospital.
Mas então ele foi erroneamente prescrito para levar para casa pelo médico que deu alta, que acreditava que ele já estava tomando antes de ser internado.
O relatório concluiu que houve então uma “série de falhas por parte das equipas médicas e farmacêuticas na realização das verificações esperadas” que “teriam identificado este erro”.
O Sr. P morreu de overdose de morfina em 16 de março, dois dias depois de deixar o hospital.
Um legista concluiu que sua morte foi resultado de uma desventura.
O Sr. P recebeu alta do Hospital Wrexham Maelor e morreu dois dias depois (BBC)
O Provedor de Justiça concluiu que, de acordo com as orientações oficiais sobre opiáceos, o Sr. P deveria ter sido informado sobre os “riscos de tolerância e de overdose não intencional potencialmente fatal”.
A viúva do Sr. P disse que “se sente completamente fracassada pelos mesmos profissionais em quem deveria ter confiado”.
Embora não tenha sido possível afirmar se a medicação do hospital causou diretamente a sua morte, o Provedor de Justiça concluiu que “o fornecimento de sulfato de morfina por engano, sem aconselhamento adequado, aumentou significativamente o risco de overdose acidental”.
‘Ficámos aquém’
Michelle Morris, Provedora de Justiça dos Serviços Públicos do País de Gales, disse: “Isto representa uma injustiça extremamente grave para o Sr. P e para a sua família”.
Ela acrescentou: “Essas falhas deveriam ter sido identificadas e abordadas numa fase anterior”.
O seu relatório recomenda pedir desculpas à Sra. P e fazer um pagamento de £ 2.000 para refletir as injustiças causadas.
Ele também disse que uma revisão completa das práticas das equipes médica e farmacêutica do conselho deveria ser realizada nos próximos seis meses.
Chris Lynes, vice-diretor executivo de enfermagem do Conselho de Saúde da Universidade Betsi Cadwaladr, disse: “Ficamos aquém do padrão que deveria ser esperado. Estamos enviando uma carta direta de desculpas à família do Sr. P em breve”.
“Estamos empenhados em garantir que as lições identificadas sejam plenamente postas em prática”, acrescentou.
Ele também abordou as preocupações do Provedor de Justiça sobre a forma como a queixa da Sra. P foi tratada, dizendo: “O conselho de saúde está totalmente comprometido com o Dever de Franqueza, o contrato que temos com o público para sermos abertos e honestos, e continuaremos a abordar as preocupações levantadas na conclusão do Provedor de Justiça”.